申请人：XXX，女，汉族，XXXX年X月XX日生，住XX市XX区XX里XXX楼X门XXX号。身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX，联系方式：XXXXXXXXX。

被申请人：XX市XX医院

住所地：XX区XXX道XX号。

申请事项：对申请人所受伤害进行医疗事故鉴定。

事实和理由：

XXXX年X月XX日X时XX分许，申请人右手摔伤，到被申请人处就诊，诊断为：“右手小指近节指骨骨折。”

被申请人本应对申请人行内固定手术，但被申请人违反医疗常规，对申请人右手臂进行了石膏外固定术，并通知申请人伤后1天、3天、7天复查。申请人按要求进行复查，复查期间被申请人本应发现申请人受伤的手指情况恶化，但其还是不做任何处理并要求申请人等待恢复。

申请人外固定术后一个月许，申请人的右手已经剧痛难忍，到被申请人处复查，被申请人为申请人拆除外固定后，发现申请人的手指伤情已经严重恶化，手指颜色发黑，弯曲变形，不能伸直，被申请人对此未做任何处理，同时让申请人平时多进行伸直训练。

直到XXXX年X月，申请人手指不但没有恢复，反而更加疼痛难忍，连同整个右手手掌颜色变黑，如不及时治疗可能有感染危险，右手难保。申请人遂找到被申请人要求做出处理，在申请人的要求下，被申请人为申请人进行了内固定手术。内固定拆除后，申请人的手指一直肿胀、疼痛。至今无法回弯，已失去功能。

申请人认为，被申请人在为申请人治疗的过程中，未采取有效的医疗措施，在发现不奏效的情况下，怠于治疗，以至耽误了最佳的治疗时机，使申请人手指失去功能。其行为不但给申请人带来巨大的肢体痛苦，更给申请人的精神上带来巨大创伤。

被申请人的行为已经构成医疗事故，故请求贵机构依法对申请人所受伤害进行医疗事故鉴定，以维护申请人的合法权益。

此致

XX市XX区卫生局

申请人：

年 月 日